Un’epidemia arrestabile

QUADERNI DI ARCHIVIO SALUTE – N. 2 Settembre 1992

Un'epidemia arrestabile

L'insieme dei danni sistematici paradossalmente provocati sui pazien­ti nel normale esercizio della medicina ha assunto le dimensioni rilevanti di una vera e propria epidemia. Occorre impegnarsi per arrestarla. La rivalutazione del ruolo e dei diritti del paziente nella gestione della salute è un presupposto di fondamentale importanza per la eliminazione di questo indesiderato fenomeno.
Con il nome di iatrogenesi clinica (iater – medico, genesis – origine) si designa l'insieme dei danni sistematici provocati dalla pratica della medicina.
Vogliamo richiamare l'attenzione su tale fenomeno, indesiderato ed ancora sottovalutato, che oggi ha assunto le proporzioni di una vera e propria epidemia: l'epidemia iatrogena.
La iatrogenesi clinica ha la sua causa primaria nella volontà di fornire alle comunità una massa illimitata di prodotti e servizi del sistema medico, ideandoli, realizzandoli e gestendoli con criteri industriali.
L'attuale gestione della salute ricalca infatti un modello largamente tecnicistico e, nel suo ambito, si accetta correntemente di produrre una "salute migliore" come se fosse un bene industriale.
La introduzione dell'approccio tecnicistico ha comportato negli ultimi decenni una profonda modifica nella suddivisione dei ruoli tra medico e paziente ed il loro riproporzionamento su valori molto diversi rispetto al passato.
Il medico ha cessato da tempo di essere un artigiano che esercitava un'arte su individui che conosceva di persona, per divenire un tecnico che applica regole scientifiche standardizzate a classi di pazienti.
In particolare, la malapratica non è più considerata come abuso di fiducia e situazione di colpa; ora assume un carattere anonimo, può essere razionalizzata come fortuita disfunzione delle strutture o dei suoi operatori: non è più un problema etico, ma tecnico.
Con la crescente specializzazione, il linguaggio del medico è divenuto sempre più incomprensibile per il paziente, e sempre più importante è divenuta la malattia rispetto al soggetto che la vive.
Il paziente, meno coinvolto, è stato obbligato a delegare alla funzione medica ogni aspetto riguardante la diagnosi e la terapia mentre il medico ha perso la visione d'insieme del malato e, in definitiva, il dialogo con il suo naturale e principale interlocutore.
Un cambiamento tendente alla eliminazione di tali problematiche si presenta tutt'altro che semplice in quanto comporta la revisione degli attuali sistemi medici e, più in generale, la ricostituzione delle condizioni ambientali e culturali necessarie per riattribuire al paziente la gestione della propria guarigione.
Questo quadro di riferimento, caratterizzato dalla egemonia decisio­nale e dall'aggressività tecnica incontrastata degli operatori medici, e dalla perdita di ruolo del malato, costituisce il terreno ideale di sviluppo della iatrogenesi clinica e dei suoi effetti.
Non a caso le maggiori aree a rischio iatrogeno risiedono nei principali strumenti operativi del sistema medico.
Vediamo quali sono queste aree ed i rischi connessi.
Area dei farmaci. La presenza sul mercato di farmaci che producono gravi effetti collaterali, alcuni non menzionati nelle avvertenze, o di scarsa efficacia per le malattie per cui vengono prescritti è molto più alta di quello che si sarebbe portati a pensare.
Nella sola Italia, mentre la crescita, rilevantissima, del fatturato delle specialità medicinali negli ultimi venti anni (1) testimonia la presenza dei ritmi industriali cui abbiamo fatto riferimento precedentemente, ben cinque dei dieci farmaci (2) più venduti (classifica per fatturato) si prestano a pesanti dubbi sulla sicurezza di impiego o sulla efficacia.
Sospetti dello stesso genere gravano su altri sei farmaci (3) compresi nella classifica dei dieci più venduti per numero di confezioni.
Sono recentissimi i clamori sugli effetti secondari contestati in Inghilterra all'Alcion (4) e su quelli del silicone.
La stampa riporta frequentemente casi di farmaci ritirati dal commercio la cui nocività non era emersa (o era stata sottovalutata) in fase di ricerca.Archivio Salute ha a disposizione i dati su questi casi, che possono essere consultati su richiesta degli interessati.
Va considerato infine che gli effetti nocivi dei farmaci, comunque sempre presentì, vengono amplificati dalla attuale consolidata tendenza ad usarli in dosi troppo elevate o anche quando non necessari o inutili.
Ospedali. Costituiscono la seconda grossa area di rischio iatrogeno. E' indicativo che una delle poche ricerche sulla iatrogenicità delle strutture ospedaliere sia stata commissionata all'Università di Harvard dallo Stato di New York allarmato dai risarcimenti, decisi dai giudici, ai pazienti danneggiati.
I dati, pubblicati nel '90 dal New England Journal of Medicine, documentano che il 3,7% dei pazienti ricoverati in 51 ospedali dello Stato, era stato oggetto di incidenti tecnici durante il periodo di degenza: di questi, il 2,6% aveva prodotto lesioni permanenti. Il 27,5% era dovuto a negligenza del personale sanitario.
Lo studio indica in 14.000 (su 2,7 milioni di ricoverati) il numero delle persone che muoiono negli Stati Uniti ogni anno per questo motivo.
La casistica per luogo di incidente porta in prima posizione le sale operatorie (54% del totale) ed in seconda posizione le stanze di ricovero (26%). Le specializzazioni più a rischio sono: chirurgia vascolare (16,10% dei casi), chirurgia cardiaca e toracica (10,8%), neurochirurgia (9,9%) e chirurgia generale (7%).
A nostro modo di vedere tali statistiche danno indicazioni per difetto in quanto non tengono conto delle casistiche dei ricoveri e degli interventi chirurgici non necessari ma egualmente eseguiti, e delle infezioni contratte in ambiente ospedaliero non correlate con il motivo del ricovero. Sarebbe opportuno considerare tali casistiche alla stessa stregua degli incidenti veri e propri.
Una terza area iatrogena sulla quale purtroppo non disponiamo di dati statistici aggiornati è quella delle procedure diagnostiche.
Ci limitiamo a ricordare quelle più a rischio: la cateterizzazione cardiaca e quella delle vie urinarie, le amniocentesi, le indagini radiografiche, la TAC, le endoscopie. Recentemente sono stati avanzati dubbi sulla inoffensività delle ecografie in gravidanza.
Questi sono dunque alcuni degli aspetti che caratterizzano l'epidemia iatrogena. E' possibile arrestare l'epidemia?
Concordiamo con una importante considerazione di Ivan Illich sull'argomento: la parola "salute" designa l'intensità con cui gli individui riescono a tenere testa ai loro stati interni ed alle condizioni ambientali.
Quando la sopravvivenza viene a dipendere da altri, il livello di salute si abbassa.
Perciò oltre una certa intensità critica, la tutela sistematica della salute equivale ad una negazione sistematica della salute.
La de-industrializzazione della tutela della salute è certamente una delle chiavi di successo per sconfiggere l'epidemia iatrogena e restituire alla medicina il ruolo umano che le è proprio e che ne giustifica l'esistenza.
S.T.
Note
(1) Meno di 1000 Miliardi di Lire nel ' 70, 2000 nell'80, 10.500 nel '90, circa 12.000 nel '92.
(2)     Cronassial, Enapren, Timunox, TP1, Calcitonin. V. sintesi su L'Espresso del 10/5/92.
(3)     Tavor, Voltaren, Tantum Verde, Aspirina C, Enterogermina, Novalgina. V. L'Espresso num. citato.
(4) 240 Milioni di dollari/anno fatturato, 7000 casi di effetti collaterali pericolosi negli Stati Uniti.
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